2021年關(guān)于醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案文稿　　為貫徹落實(shí)__精神，根據(jù)《健康中國(guó)行動(dòng)》、《省衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作的通知》、《市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<市三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案>的通知》和《縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)三年規(guī)劃》要求，進(jìn)一步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果，建立醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)機(jī)制，推進(jìn)縣域整合型服務(wù)體系建設(shè)，在全縣開(kāi)展“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作。根據(jù)工作實(shí)際，制定本方案?！　∫?、總體要求　　以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)以基層為重點(diǎn)衛(wèi)生健康工作方針，依托緊密型縣域醫(yī)共體，建立以疾控中心為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐、以鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”）三級(jí)協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務(wù)體系，提高“三高”患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兊炔l(fā)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“六病”）預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)閉環(huán)管理路徑，強(qiáng)化中西醫(yī)協(xié)同，努力實(shí)現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過(guò)程、全周期健康管理，推進(jìn)和帶動(dòng)縣域整合型健康服務(wù)體系和分級(jí)診療格局建設(shè)。,　　二、工作目標(biāo)　　xxxx年啟動(dòng)試點(diǎn)，到xxxx年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實(shí)現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)和減少?gòu)?fù)發(fā)?！　。ㄒ唬┰诳h人民醫(yī)院建設(shè)三高中心。鎮(zhèn)街衛(wèi)生院三高基地和村衛(wèi)生室三高之家建設(shè)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。　?。ǘ┬纬苫境墒斓囊惑w化“三高共管六病同防”工作規(guī)范，全縣管理三高或兩高患者數(shù)量爭(zhēng)取達(dá)到x千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線水平提高xx%以上。、　?。ㄈ┙?ldquo;六病”篩查-治療-康復(fù)連續(xù)服務(wù)鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復(fù)率和復(fù)發(fā)率實(shí)現(xiàn)“兩升一降”?！　。ㄋ模┨剿鹘⑴c“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式相適應(yīng)的保障、激勵(lì)和技術(shù)支撐機(jī)制?！　∪⑷蝿?wù)措施,　　（一）構(gòu)建“三高共管”協(xié)同服務(wù)與聯(lián)合指導(dǎo)體系?？h人民醫(yī)院負(fù)責(zé)牽頭全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)縣中醫(yī)院和市第二人民醫(yī)院積極建設(shè)“三高中心”，按照醫(yī)共體合作單位開(kāi)展工作（即市二院與xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院與xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院、xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照職責(zé)劃分，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設(shè)（見(jiàn)附件x）。依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生工作室在村衛(wèi)生室建設(shè)“三高之家”，承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)。依托鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)“三高基地”，承擔(dān)首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個(gè)性化方案制（審）定和線下、線上協(xié)診服務(wù)。依托牽頭醫(yī)院建設(shè)“三高中心”，負(fù)責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)?？h疾控中心建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，協(xié)同承擔(dān)全縣“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作?！　。ǘ╅_(kāi)展“三高”精準(zhǔn)連續(xù)管理。各單位要按照三高共管醫(yī)防協(xié)同分級(jí)服務(wù)清單（見(jiàn)附件x），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務(wù)包或菜單，實(shí)施全過(guò)程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)x年以上的三高患者納入試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生優(yōu)勢(shì)，提高能力水平，努力提供三高醫(yī)防融合連續(xù)性服務(wù)。“三高基地”要針對(duì)患者分級(jí)和需要制定個(gè)性化管理方案，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測(cè)。“三高中心”要加強(qiáng)專(zhuān)全結(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)模式探索，推動(dòng)專(zhuān)科能力和科研能力提升。,　　縣衛(wèi)生健康局設(shè)置項(xiàng)目管理工作辦公室，承擔(dān)“三高共管”項(xiàng)目統(tǒng)籌管理工作；縣疾控中心設(shè)置項(xiàng)目指導(dǎo)工作辦公室暨“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，承擔(dān)項(xiàng)目業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作?！　。ㄈ﹪@“六病”強(qiáng)化專(zhuān)科能力建設(shè)。強(qiáng)化縣人民醫(yī)院胸痛、卒中中心建設(shè)，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡(luò)為依托，構(gòu)建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò)。以牽頭醫(yī)院相關(guān)科室為龍頭，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診、專(zhuān)科聯(lián)盟等形式，加強(qiáng)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科、糖尿病足診治專(zhuān)科、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設(shè)，加強(qiáng)眼底檢查設(shè)備、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等納入遠(yuǎn)程服務(wù)范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)?！　。ㄋ模┘訌?qiáng)機(jī)會(huì)性篩查和行為管理。結(jié)合“一評(píng)二控三減四健”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)“三高”高危人群和患者實(shí)施生活方式干預(yù)。在全縣各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普及并規(guī)范血壓測(cè)量，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自助監(jiān)測(cè)點(diǎn)的設(shè)立及利用；倡導(dǎo)公共場(chǎng)所、社區(qū)服務(wù)場(chǎng)所內(nèi)健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)，為居民血壓、血糖測(cè)量提供便利。依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)、各種慢病防控行動(dòng)及健康教育,活動(dòng)，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運(yùn)動(dòng)、心理等行為干預(yù)措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢(shì)。完善自我管理和遠(yuǎn)程管理技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展膳食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等行為監(jiān)測(cè)和管理，創(chuàng)新自我管理小組形式，推進(jìn)體醫(yī)融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進(jìn)機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、藥店、車(chē)站等場(chǎng)所健康加油站和基層機(jī)構(gòu)健康驛站建設(shè)，普及血壓、血糖自助和遠(yuǎn)程檢測(cè)，加快實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。　?。ㄎ澹┩晟扑幤繁Ｕ虾脱a(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。按照國(guó)家和省、市高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制有關(guān)文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，發(fā)揮簽約服務(wù)費(fèi)激勵(lì)作用，推進(jìn)“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規(guī)范服藥率和控制率。積極推動(dòng)一體化管理村衛(wèi)生室參與“兩病”用藥備藥、開(kāi)方、取藥和服務(wù)，暢通政策落地“最后一公里”。　?。┙y(tǒng)籌推進(jìn)信息化建設(shè)。在市級(jí)平臺(tái)建設(shè)基礎(chǔ)上統(tǒng)籌推進(jìn)全縣衛(wèi)生健康信息化建設(shè)，配合市級(jí)平臺(tái)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理服務(wù)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)和居民自測(cè)相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，規(guī)范三高管理數(shù)據(jù)的采集和匯總，支持便捷開(kāi)展在線協(xié)診、簽約、隨訪、遠(yuǎn)程會(huì)診和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，隨訪數(shù)據(jù)要全部實(shí)現(xiàn)智慧采集。積極開(kāi)發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)提高診療、協(xié)診和質(zhì)控水平，通過(guò)打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見(jiàn)附件x、x）?！　。ㄆ撸┒ㄆ陂_(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)估。建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，綜合利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子病歷等數(shù)據(jù)，對(duì)患者管理和醫(yī)防融合效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估試點(diǎn)成效，調(diào)整完善工作策略。,　　四、實(shí)施步驟　　（一）動(dòng)員部署階段（xxxx年x月—x月）。制定全縣三高共管六病同防醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案，全面啟動(dòng)三高共管醫(yī)防協(xié)同試點(diǎn)工作?！　。ǘ┩七M(jìn)落實(shí)階段（xxxx年x月—xx月）。開(kāi)展摸底調(diào)查，建立工作體系和機(jī)制，xxxx年x月底前出臺(tái)工作方案，x月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動(dòng)試點(diǎn)工作，xx月底前進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)工作措施，對(duì)各單位工作開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)。　?。ㄈ╈柟烫岣唠A段（xxxx年—xxxx年）。在監(jiān)測(cè)評(píng)估和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，xxxx年進(jìn)一步鞏固提升，擴(kuò)大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)。xxxx年底，基本建立“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系。　　五、組織保障,　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立全縣三高共管醫(yī)防協(xié)同試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)項(xiàng)目管理工作辦公室和項(xiàng)目指導(dǎo)工作辦公室，分別設(shè)在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作，對(duì)照“三高共管醫(yī)防協(xié)同重點(diǎn)推進(jìn)任務(wù)”（附件x）抓好落實(shí)，將其作為實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)、做實(shí)緊密型醫(yī)共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進(jìn)整合型服務(wù)體系建設(shè)的著力點(diǎn)，積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)，強(qiáng)化轄區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)籌和信息化建設(shè)，加強(qiáng)與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、高血壓達(dá)標(biāo)行動(dòng)、“三減控三高”項(xiàng)目和心血管疾病、腦卒中等篩查項(xiàng)目的結(jié)合，為試點(diǎn)提供組織和政策保障?！　。ǘ┘訌?qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組建全縣“三高共管”專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，分別對(duì)牽頭醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)方案、工作流程及“三高”“六病”基層規(guī)范診療。每個(gè)機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際設(shè)立首診醫(yī)師，確保規(guī)范開(kāi)展患者分層分級(jí)管理，提高基層“三高”“六病”預(yù)防和診療服務(wù)水平?！　。ㄈ┘訌?qiáng)督導(dǎo)和總結(jié)推廣。縣衛(wèi)生健康局將定期調(diào)度試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、宣傳、推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，推動(dòng)試點(diǎn)工作順利實(shí)施。